HAND OUT
MODEL SOAPIED DAN SOAPIER DALAM DOKUMENTASI KEBIDANAN
1.
Dokumentasi
kebidanan
Adalah suatu sistem pencatatan dan pelaporan
informasi tentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan semua kegiatan
yang dilakukan oleh petugas kesehatan (Bidan,dokter,perawat dan petugas
kesehatan lain).
2.
Manajemen
kebidanan
Adalah Proses pemecahan masalah yang digunakan
sebagai metode untuk mengorganisasikan pikiran dan tindakan berdasarkan teori
ilmiah, penemuanpenemuan, ketrampilan dalam rangkaian /tahapan yang logis untuk
pengambilan keputusan yang berfokus pada klien(varney,1997)
3.
Proses
Penatalaksanaan Asuhan Kebidanan
Tujuh langkah Varney dalam SOAP
a.
Subjektif
(Varney langkah 1)
Pendokumentasian
hasil pengumpulan data klien melalui anamnesis Berhubungan dengan masalah dari
sudut pandang klien (ekspresi mengenai kekhawatiran dan keluhannya). Pada orang yang bisu, di belakang data diberi
tanda “0” atau “X”.
b.
Objektif
(Varney langkah 1)
Pendokumentasian
hasil pemeriksaan fisik klien, hasil pemeriksaan laboratorium/pemeriksaan
diagnostik lain dan informasi dari keluarga atau orang lain
c.
Assessment
(varney angkah 2, 3, 4)
Pendokumentasian
hasil analisis dan interpretasi (kesimpulan) data subjektif dan objektif
1)
Diagnosis
2)
Diagnosa/masalah
potensial
3)
Antisipasi
diagnosa/masalah potensial dan tindakan segera
d.
Planning
(Varney langkah 5, 6, 7)
Pendokumentasian
rencana , tindakan (I) dan evaluasi (E), meliputi: asuhan mandiri, kolaborasi,
tes diagnostik/laboratorium, konseling dan follow up
4.
CATATAN
PERKEMBANGAN PASEN
- Ada
beberapa bentuk format dokumentasi yang dapat digunakan bidan untuk
mengidentifikasi dan mengatasi masalah klien.
- Model SOAPIED dan SOAPIER sering digunakan
dalam catatan perkembangan pasien. Bentuk penerapan adalah sebagai
berikut.
a.
SOAPIER (Subjektif, Objektif, Assessment, Planning,
Implementasi, Evaluasi, Reassessment )
Format SOAPIER lebih tepat digunakan apabila
rencana pasien ada yang akan dirubah dan proses evaluasi mulai dilakukan .
·
Subjektif
o Data dari klien yang diperoleh dari anamnese
atau allo anamnese
o Berhubungan dengan masalah dari sudut pandang
klien (ekspresi mengenai kekhawatiran dan keluhannya)
o Pada orang yang bisu, di belakang data diberi
tanda “0” atau “X”
·
Objektif
o
Pendokumentasian
hasil pemeriksaan fisik klien, pemeriksaan laboratorium/pemeriksaan diagnostik
lain, catatan medik dan informasi dari keluarga atau orang lain
·
Assessment
o
Pendokumentasian
hasil analisis dan interpretasi data subjektif dan objektif (kesimpulan)
§ Diagnosis/masalah
§ Diagnosa/masalah potensial
§ Antisipasi diagnosa/masalah potensial dan
tindakan segera
·
Planning
o Rencana asuhan yang akan dilakukan berdasarkan
hasil analisis dan interpretasi data
·
Implementasi
o
Pelaksanaan
tindakan sesuai rencana yang etlah disusun
·
Evaluasi
o
Menilai
hasil pelaksanaan tindakan
·
Reassessment
o
Melakukan
pengumpulan data kembali, jika hasil pelaksanaan tindakan tidak sesuai dengan
yang diharapkan
TANGGAL
|
WAKTU
|
MASALAH
|
SOAPIER
|
7-9-2007
|
Jam
06.00
|
Luka infeksi post
secsio sesaria
|
S
: Pasien mengeluh nyeri sekitar
Luka
panas
ketika dipalpasi
O :
Pada balutan luka terlihat ada pus/
nanah
dan berbau
A :
Terjadi infeksi pada luka
P :
Lakukan perawatan luka
I
: Basahi luka dengan NaCl 0,9%
sesuai
instruksi
E :
Luka masih bernanah
R :
Ganti balutan menjadi 2 kali/hari
Bidan
Nama dan Tanda tangan
|
·
b.
SOAPIED
·
Subjektif
o
Data
dari klien yang diperoleh dari anamnese atau allo anamnese
o
Berhubungan
dengan masalah dari sudut pandang klien (ekspresi mengenai kekhawatiran dan
keluhannya)
o
Pada
orang yang bisu, di belakang data diberi tanda “0” atau “X”
·
Objektif
o
Pendokumentasian
hasil pemeriksaan fisik klien, pemeriksaan laboratorium/pemeriksaan diagnostik
lain, catatan medik dan informasi dari keluarga atau orang lain
·
Assessment
o
Pendokumentasian
hasil analisis dan interpretasi data subjektif dan objektif (kesimpulan)
§ Diagnosis/masalah
§ Diagnosa/masalah potensial
§ Antisipasi diagnosa/masalah potensial dan
tindakan segera
·
Planning
o
Rencana
asuhan yang akan dilakukan berdasarkan hasil analisis dan interpretasi data
·
Implementasi
o
Pelaksanaan
tindakan sesuai rencana yang etlah disusun
·
Evaluasi
o
Menilai
hasil pelaksanaan tindakan
·
Dokumentasi
Tindakan untuk mendokumentasikan seluruh
langkah yang sudah dilakukan SOAPIED
Pada prinsipnya sama dengan keterangan diatas,
hanya saja metode pendokumentasian ini dibuat lebih tereksplisit sehingga dapat
benar-benar menggambarkan urutan kejadian dari pasien datang ke RS dengan
keluhan yang ada sampai saat pasien pulang, baik karena sudah sembuh dari
sakitnya ataupun karena pulang paksa serta alasan-alasan lain.
TANGGAL
|
WAKTU
|
MASALAH
|
SOAP
|
7- 9 - 2007
|
Jam 06.00
|
Luka infeksi post sectio sesaria
|
S : Pasien mengeluh rasa nyeri
sekitar
Luka, panas ketika
dipalpasi
O: Pada balutan luka terlihat
Luka mulai mengering
A: Luka memperlihatkan tanda
infeksi
P: Lakukan perawatan luka
I
: Bersihkan luka dengan betadin sesuai instruksi
E :
Luka tidak terlihat tanda peradangan dan mulai mengering
Bidan
Nama dan tanda tangan
|
KESIMPULAN
Pada dasarnya sama dengan komponen yang
terdapat pada metode SOAPIER, hanya saja pada SOAPIED untuk komponen REVISI
tidak dicantumkan. SOAP merupakan catatan yang bersifat sederhana, jelas, logis,
dan singkat. Prinsip metode ini merupakan proses pemikiran penatalaksanaan
manajemen kebidanan.
1. Dokumentasi kebidanan adalah suatu sistem
pencatatan dan pelaporan informasi
tentang kondisi dan perkembangan
kesehatan pasien dan semua kegiatan yang dilakukan oleh petugas kesehatan.
2. Data subjektif adalah data yang diperoleh
langsung dari klien. Sedangkan data objektif adalah data yang diperoleh dari
hasil observasi, pemeriksaan dan informasi dari keluarga. Analisa adalah
diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data subjektif dan data objektif.
Implementasi adalah tindakan kebidanan yang dilakukan berdasarkan rencana
tindakan yang tertera pada “ Planning”. Evaluasi merupakan tafsiran dari hasil
tindakan yang telah dilakukan, dan revisi merupakan tindakan yang dibuat dengan
melihat hasil evaluasi.
3. Metode pendokumentasian SOAPIER& SOAPIED
4. SOAPIED dibuat dengan lebih tereksplisit.
Sedangkan SOAPIER mencantumkan komponen REVISI digunakan apabila rencana pasien ada yang akan
dirubah dan proses evaluasi mulai dilakukan.
REFERENSI :
·
Hidayat.AAA,
2008, Dokumentasi kebidanan, Salemba Medika , Jakarta
·
Saminem,.HJ,
2010, Dokumentasi asuhan Kebidanan
Konsep dan Praktik, EGC, Jakarta
·
http://ayurai.wordpress.com/2010/07/09/manajemen-dokumentasi-di-kebidanan/
